علوم القطيف مقالات علمية في شتى المجالات العلمية
Understanding COVID-19 vaccine efficacy
(بقلم: مارك ليبسيتش ، ناتالي إي دين – Marc Lipsitch1, Natalie E. Dean)
(مقدمة المترجم)
بعض العناوين المهمة المتعلقة باللقاحات
تتوالى الأخبار المبشرة في الأيام الأخيرة عن فاعلية بعض اللقاحات لمرض (covid-19) مثل لقاح شركتي فايزر وموديرنا الأمريكيين واكسفورد البريطاني واخيرا سبوتنيك الروسي، بنسب فعالية عالية حسب نتائج دراسات الفعالية الأولية.
قد يُطرح هنا سؤال، مَن الجهة التي تقيّم وتدرس وتحلل نتائج هذه الدراسات؟ هل هي الشركات المطورة نفسها؟ أم جهات تتبعها؟ إجابة على هذا السؤال، لإحراز الشفافية والنزاهة وعدم الانحياز، الجهة المسؤولة يجب أن تكون مستقلة تماماً وخارجية ومحايدة، مهمتها الإشراف على سلامة بيانات التجارب الإكلينيكية، اللجنة تدعى (Data Safety Monitoring Board – DSMB) وتعمل هذه اللجنة مع الجهات الرقابية التنظيمية، على دراسة وتحليل وتقييم النتائج المتاحة، وإعطاء التوصيات بالاعتماد من عدمه وابداء الملاحظات إن وجدت، كل ذلك ؛ لضمان أقصى درجات الشفافية والنزاهة في سير عملية دراسة فعالية اللقاح.
أعلنت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (usfda) أنها ستعقد جلسة استماع ومناقشة علنية لطلب شركة فايزر/ بيونتك للاعتماد الطارئ (EAU) للقاحها المرتقب بتاريخ ١٠ ديسمبر، حيث أعلنت الهيئة في تصريح لها جاء فيه:
“تدرك إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أن الشفافية والحوار أمران حاسمان للجمهور حتى يثق في لقاحات COVID-19. نريد التأكيد للشعب الأمريكي أن عملية إدارة الغذاء والدواء الأمريكية وتقييمها للبيانات الخاصة بلقاح محتمل لـ COVID-19 ستكون مفتوحة وشفافة قدر الإمكان”.
سؤال آخر قد يطرأ في الأذهان، ما الآلية التي ستُتبع في توزيع اللقاح وما الأولويات في إعطائه لفئة دون غيرها؟ بدأت الجهات الصحية الرسمية المختلفة في رسم الخطط اللوجستية، ووضع الأولويات في إعطاء اللقاح، وتحديد الفئات الأكثر حاجة للقاح للبدء بها أولاً. مثلاً هذا جدول أعدته السلطات الصحية الأمريكية يحدد المراحل التي تحدد الفئات التي ستتلقى اللقاح بالتدريج، قد يُبدأ أولاً في المرحلة الأولى بالممارسين الصحيين في الخطوط الأمامية، والمرضى كبار السن الذين يعانون أمراض مزمنة مصاحبة تزيد من خطورة المرض عليهم، أو كبار السن المقيمين في دور المسنين، وهكذا بقية المرحل.
رسالة أخيرة، أعلنت وزارة الصحة السعودية قبل يومين، أن بلدنا سيكون من أوائل البلدان في الحصول على التطعيم حال اعتماده وتوفره، وأن الجميع سيحصل عليه بالمجان.
لذلك المتوقع من الجميع، التعاون والتكاتف مع الوازراة، بالمبادرة بأخذ التطعيم حين توفره، لضمان حصول الحماية المرجوة منه، والتخلص من آثار وبقايا هذه الجائحة قريباً بإذن الله.
( المقال المترجم )
يعتبر كبار السن والأشخاص المصابون بأمراض مصاحبة هم أكثر الفئات عرضة لخطر الإصابة بمرض فيروس كورونا الوخيم 2019 (COVID-19). يمكن أن يساعد اللقاح الآمن والفعال في حماية هذه المجموعات بطريقتين مختلفتين: الحماية المباشرة ، حيث يتم تطعيم المجموعات المعرضة للخطر للوقاية من المرض ، والحماية غير المباشرة ، حيث يتم تطعيم أولئك الذين هم على اتصال بأفراد معرضين لمخاطر عالية للحد من انتقال العدوى.
استهدفت حملات لقاح الإنفلونزا في البداية كبار السن، في محاولة للحماية المباشرة ، لكنها ركزت مؤخرًا على عامة السكان ، جزئيًا لتعزيز الحماية غير المباشرة. نظرًا لأن لقاحات الإنفلونزا تحفز استجابات مناعية أضعف وأقصر عمراً لدى كبار السن مقارنةً بالشباب ، فقد تكون زيادة الحماية غير المباشرة استراتيجية أكثر فعالية. من غير المعروف ما إذا كان الأمر نفسه ينطبق على لقاحات COVID-19.
بالنسبة لـ COVID-19 ، تُستخدم نماذج رياضية مبنية على أساس العمر مع أنماط اتصال واقعية لاستكشاف خطط التطعيم المختلفة، مع الاعتراف بأن جرعات اللقاح قد تكون محدودة في البداية ، وبالتالي ؛ يجب توزيعها بشكل استراتيجي. ولكن مع نمو الإمدادات بما يكفي للتفكير في استراتيجية حماية غير مباشرة. تعتمد توصيات هذه النماذج على تفاصيل كيفية ومدى جودة عمل هذه اللقاحات وفي أي مجموعات من الناس. كيف يمكن إنشاء الأدلة اللازمة لتوجيه القرارات الاستراتيجية للقاحات COVID-19؟
صُممت تجارب اللقاح في المرحلة الثالثة لتقييم الفعالية والسلامة على المستوى الفردي. تركّز هذه التجارب عادةً على نقطة نهاية أولية للأمراض المصحوبة بأعراض مؤكدة فيروسياً للحصول على الفائدة المباشرة للقاح، التي تشكل الأساس للقرارات التنظيمية. توفر نقاط النهاية الثانوية ، مثل العدوى أو إفراز الفيروس ، بيانات داعمة ، إلى جانب تحليلات فعالية اللقاح في المجموعات الفرعية. ومع ذلك ، من المرجح أن تظل الأسئلة التي لم يُجب عليها حول خصائص لقاح COVID-19 حتى بعد الانتهاء من التجارب.
أولاً، لا تُعمل التجارب عادةً لإثبات فعالية خاصة بمجموعة فرعية ، ومع ذلك فإن أداء اللقاح في المجموعات عالية الخطورة يؤثر على نجاح استراتيجية الحماية المباشرة. ثانيًا ، هل يمكن للقاحات أن تقي من العدوى أو تقلل من العدوى؟ هذا مهم لتحقيق الحماية غير المباشرة. قد يؤدي توسيع الجهود الجارية أو التخطيط لدراسات جديدة إلى توليد البيانات اللازمة لمعالجة هذه الأسئلة.
لتقدير الفعالية الخاصة بالمجموعة الفرعية ، يمكن للتجارب المعشاة ذات الشواهد أن تقدم تقديرات مبكرة ، ومع ذلك سيكون لها فترات ثقة واسعة ، مما يترك شكًا كبيرًا حول التأثيرات الحقيقية في المجموعات الفرعية عالية المخاطر. قد يكون عدم اليقين هذا أكبر في التحليلات المؤقتة التي تستند إلى عدد الأحداث عبر مجموعة التجربة بأكملها، وقد تتفاقم إذا كان المشاركون ذوي الخطر العالي أكثر حذراً ولديهم تعرض أقل للعدوى ، مما يقلل من مساهمتهم في تقديرات الفعالية.
هناك العديد من الإستراتيجيات لمعالجة الفعالية الخاصة بالمجموعة الفرعية ، وبعضها موجود بالفعل. يمكن تحقيق ضمان تمثيل البالغين المعرضين للخطر بشكل جيد في مجتمع التجارب، من خلال تحديد أهداف التسجيل الدنيا لكبار السن و / أو البالغين المصابين بأمراض مصاحبة. هناك اعتبار آخر، يتعلق بقواعد إيقاف التحليلات المؤقتة في التجارب. تجارب اللقاح مع التحليلات المؤقتة المبكرة التي تخطط لوقف التوزيع العشوائي وتطعيم المشاركين في العلاج الوهمي بعد إعلان الفعالية هم الأكثر عرضة لعدم اليقين في المجموعة الفرعية. لتحسين دقة تقديرات الفعالية في المجموعات الفرعية عالية الخطورة ، يمكن للمنظمين الإصرار على إجراء التحليلات المؤقتة فقط بعد حدوث عدد معين من حالات المرض المؤكدة في هذه المجموعات الفرعية ، بالإضافة إلى المراقبة الحالية للعدد الإجمالي للأحداث في الدراسة.
قد تولد التجارب التي تحافظ على المتابعة العمياء لتقييم الفعالية والسلامة على المدى الطويل أيضًا أدلة أكثر موثوقية حول التأثيرات الخاصة بالعمر. على سبيل المثال ، ستحافظ تجربة اللقاحات التضامنية لمنظمة الصحة العالمية على المتابعة الخاضعة للتحكم الوهمي حتى الشهر 12 أو عندما يتم نشر لقاح فعال محليًا. ومع ذلك ، اعتمادًا على مكان إجراء التجارب وما إذا كان اللقاح متوفرًا بسرعة بكميات كافية بعد تصريح استخدام الطوارئ في السكان الذين يخضعون للتجربة ، فقد يصبح من غير الأخلاقي و / أو غير العملي مطالبة المشاركين في بعض المجموعات الفرعية بالتخلي عن الوصول إلى لقاح متوفر. بالنسبة إلى اللقاحات المرشحة التي تم تقييمها في تجارب متعددة ، مثل لقاح (Oxford-AstraZeneca) الذي تتم دراسته في المملكة المتحدة وجنوب إفريقيا والبرازيل والولايات المتحدة ، يمكن للتحليلات التلوية تجميع النتائج عبر المواقع لتحسين دقة تقديرات التأثير الخاصة بالمجموعة الفرعية.
من الناحية المثالية ، ستحدد تجارب المرحلة الثالثة الجارية أكثر من لقاح واحد آمن وفعال للموافقة التنظيمية ونشره. ستأخذ دراسات ما بعد الموافقة بعد ذلك دورًا مهمًا للتقييم المستمر لفعالية اللقاح. قد تشمل هذه التجارب المعشاة على مستوى الفرد أو المجتمع لمقارنة اللقاحات النشطة المختلفة دون ذراع تحكم ، كما هو الحال في التقييم العملي العشوائي الفردي لوزارة الدفاع الأمريكية لفعالية لقاح الأنفلونزا في تجربة (DoD PAIVED) ، والتي تقيم المزايا النسبية لـ ٣ لقاحات الأنفلونزا المرخصة.
نهج آخر لتجميع الأدلة على الفعالية الخاصة بالمجموعة الفرعية، هو دراسات الملاحظة بعد الموافقة. وهذا يشمل المراقبة النشطة للأتراب ذات الأولوية العالية، على سبيل المثال ، دور رعاية المسنين، كما تم القيام به بالنسبة للإنفلونزا. ويشمل ذلك أيضًا التصاميم سلبية الاختبار ، والتي تُستخدم بشكل روتيني لتقييم فعالية اللقاح. الأفراد الذين يعانون من أعراض سلبية لمتلازمة الجهاز التنفسي الحادة الوخيمة فيروس كورونا 2 (SARS-CoV-2) يعملون كعناصر تحكم للحالات الإيجابية للاختبار ، ويتم مقارنة حالة التطعيم الخاصة بهم ، مع ضبط الإرباك المختار. يمكن دمج التصاميم سلبية الاختبار في اختبار العيادات الخارجية في المجتمع، أو استخدام زيارات قسم الطوارئ لتقدير فعالية اللقاح ضد المرض الشديد. لإنشاء هذه الأنظمة بسرعة ، يمكن للباحثين الاستفادة من المراقبة المستمرة للإنفلونزا بشكل ملائم . يمكن لهذه البرامج مراقبة أكثر من لقاح واحد في وقت واحد ، مما يتيح تقييم مزاياها النسبية.
أحد القيود الرئيسية للدراسات القائمة على الملاحظة أمر محير. قد تكون هناك اختلافات كثيرة بين الأفراد الذين يتلقون التطعيم ولا يتم تطعيمهم ، مما قد يؤدي إلى وجود ارتباطات غير سببية بين حالة اللقاح ونتائجه. على الرغم من أن مثل هذه التحيزات يمكن أن تهدد أي دراسة رصدية لفعالية اللقاح ، إلا أن هناك بعض الأساليب لاكتشاف مثل هذه التحيزات وتقليل حجمها.
أوضح دليل على الحماية غير المباشرة هو اللقاح الذي يمنع العدوى تمامًا ، وبالتالي يقلل من انتقال العدوى. سيتم إنشاء هذه البيانات في تجارب الفعالية التي تشمل العدوى كنقطة نهاية ثانوية. يتم قياس نقطة النهاية هذه بمقايسة متخصصة لتمييز الاستجابة التي يسببها العدوى عن استجابة الجسم المضاد التي يسببها اللقاح. يمكن للقاح أن يوفر حماية غير مباشرة حتى لو لم يمنع العدوى بشكل كامل (انظر الشكل). يمكن أن تقلل اللقاحات التي تقلل من شدة المرض أيضًا من العدوى عن طريق تقليل إفراز الفيروس و / أو الأعراض التي تزيد من انتشار الفيروس (مثل السعال والعطس). السيناريو الأسوأ هو اللقاح الذي يقلل من المرض بينما يسمح بإفراز الفيروس ؛ قد يفشل هذا في تقليل الانتشار أو حتى زيادة الانتشار بشكل يمكن تصوره إذا قام بإيقاف الأعراض.
لتقييم تأثير اللقاح على العدوى ، تقوم بعض تجارب المرحلة 3 بفحص كمية أو مدة تساقط الفيروس في المشاركين الذين ظهرت عليهم أعراض مؤكدة مختبريًا عن طريق الجمع المنزلي لعينات اللعاب واختبار تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR). ومع ذلك ، فإن هذا لن يلتقط أي تغيير في سفك الفيروس للمشاركين بدون أعراض. علاوة على ذلك ، تكتشف اختبارات الأمصال العدوى السابقة ولا يمكنها إعادة بناء الانسلاخ أثناء العدوى النشطة. لقياس الحمل الفيروسي في كل من المشاركين الذين يعانون من الأعراض وغير المصحوبين بأعراض ، من الضروري إجراء اختبارات فيروسية متكررة (على سبيل المثال ، أسبوعيًا) ، بغض النظر عن الأعراض ، لالتقاط المشاركين خلال فترة العدوى الحادة. تختبر تجربة لقاح (Oxford-AstraZeneca) المشاركين في المملكة المتحدة بحثًا عن الفيروس أسبوعيًا بغض النظر عن الأعراض ، ولكن ليس في التجارب الأخرى التي تم إصدار بروتوكولات لها. حتى الاختبار الأسبوعي لن يعطي معلومات مفصلة حول تأثير اللقاح على إفراز الفيروس ، والعلاقة بين الأحمال الفيروسية والعدوى غير معروفة ؛ ومع ذلك ، من المرجح أن يقدم هذا النهج بعض الأدلة إذا كانت الأحمال الفيروسية أقل في المتوسط بين الأشخاص الذين تم تلقيحهم يمكن لدراسات لقاح التحدي البشري ، التي يتعرض فيها الأفراد في تجربة عشوائية مضبوطة عن عمد للفيروس ، توليد بيانات عالية الجودة حول تأثير اللقاحات على إفراز الفيروس.
توجد طرق أخرى لتقدير العدوى مباشرة دون الحاجة إلى استقراء الحمل الفيروسي. يمكن أن تكمل الدراسات المنزلية الإضافية تجارب الفعالية. يمكن للمحققين متابعة أفراد الأسرة أو غيرهم من المخالطين القريبين للمشاركين المصابين لتقييم تأثير اللقاح على العدوى ، كما تم تطبيقه لمرض السعال الديكي التنفسي (ويسمى أيضًا السعال الديكي). يمكن استخدام التسلسل الفيروسي ضمن التجربة لربط أزواج العدوى بالعدوى وتقدير التأثيرات غير المباشرة بشكل أفضل. تتمثل الإستراتيجية الأخرى في تصميم تجارب معشاة عنقودية تكون فيها الفعالية غير المباشرة نتيجة أولية. في تجارب لقاح الأنفلونزا ، تم اختيار العاملين في مجال الرعاية الصحية في دور رعاية المسنين بشكل عشوائي لتقديم اللقاح أم لا ، وكانت نقاط النهاية هي الوفيات ، أو المرض الشبيه بالإنفلونزا ، أو عدوى الأنفلونزا في المرضى الذين يعتنون بهم.
قد تكون الدراسات القائمة على الملاحظة مفيدة أيضًا ، ولكن بشكل عام ، فإن قياس التأثيرات غير المباشرة للقاحات أصعب من اكتشاف التأثيرات المباشرة. لذلك ، من الضروري الحصول على أدلة حول كيفية تأثير كل لقاح مرشح على العدوى إما قبل الموافقة أو بعد فترة وجيزة ، عندما قد تبرر الندرة التوزيع العشوائي للقاح.
تشمل الأسئلة المفتوحة الأخرى حول لقاحات COVID-19 المطورة بسرعة السلامة على المدى الطويل (تشير إلى الحاجة الماسة لأنشطة التيقظ الدوائي) ، ومدة حماية اللقاح ، وفعالية سلسلة التطعيم الجزئي أو الجرعات المنخفضة ، ومستوى اللقاح للحماية من العدوى الشديدة والموت ، والفعالية حسب الحالة المصلية الأساسية ، وإمكانية تطور الفيروس للهروب من المناعة التي يسببها اللقاح. توضح الإجابات على هذه الأسئلة الاستخدام الأمثل لأي لقاح.
سيكون توافر لقاح COVID-19 محدودًا في البداية ، ولذا فإن العديد من لجان الخبراء تستكشف خططًا استراتيجية لتحديد الأولويات. عمال الرعاية الصحية هم مجموعة شائعة من الدرجة الأولى ، والتي بدورها تحافظ على أنظمة الرعاية الصحية من خلال حماية أولئك الذين يديرونها. تتمثل الأولوية التالية في توفير الحماية المباشرة للأشخاص المعرضين لخطر الموت أو الاستشفاء عند الإصابة: على وجه التحديد ، أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والأشخاص الذين يعانون من حالات مرضية معينة. قد تكون هذه الاستراتيجية مثالية لتقليل الوفيات حتى لو كان اللقاح أقل فعالية إلى حد ما في هذه المجموعات. ولكن إذا كان اللقاح يوفر حماية قليلة أو معدومة في المجموعات المعرضة للخطر ولكنه قادر على تقليل العدوى أو العدوى لدى البالغين الأصغر سنًا ، يمكن تفضيل استراتيجية غير مباشرة حيث تصبح إمدادات اللقاح كبيرة بما يكفي. السيناريو الأسوأ للقاح الفعال هو الذي يقلل المرض لدى البالغين الأصغر سنًا ولكنه لا يوفر حماية مباشرة أو غير مباشرة للمجموعات المعرضة للخطر ، مما يعرض الفئات الأكثر عرضة للخطر. إن معرفة خصائص اللقاح هذه مهم عند تقييم المزايا النسبية للمنتجات الأخرى.
لحسن الحظ ، هناك العديد من اللقاحات المرشحة قيد التطوير والتي تستخدم مزيجًا من التقنيات المبتكرة والحالية. على الرغم من أن اللقاحات قد تختلف في خصائصها ، فإن وجود أدلة موثوقة على الحماية المباشرة وغير المباشرة يمكن أن يساعد في تخطيط كيفية استخدام هذه اللقاحات بطريقة منسقة.
*تمت الترجمة بتصرف
*غسان بوخمسين (صيدلاني أول ، مستشفى جونز هوبكنز).
المصدر:
https://science.sciencemag.org/content/370/6518/763.full