علوم القطيف مقالات علمية في شتى المجالات العلمية
How the pandemic might play out in 2021 and beyond
بقلم: ميغان سكودلاري (Megan Scudellari)
هذا الفيروس التاجي باق معنا لفترة طويلة – إليك ما يتوقعه العلماء للأشهر والسنوات القادمة:
بحلول يونيو 2021 يمر على العالم عام ونصف منذ بدء الجائحة. الفيروس واصل انتشاره على نار هادئة؛ وأصبح الإغلاق من حين لآخر هو الوضع الطبيعي الجديد. لقاح معتمد يمنح ستة أشهر من المناعة، ولكن عقود الصفقات الدولية باطأت من توزيعه. أُصيب ما يقدر بنحو 250 مليون شخص في جميع أنحاء العالم بالعدوى، ومات منهم 1.75 مليون.
السيناريوهات الموجودة مثل هذا السيناريو تتخيل كيف سيتطور كوفيد-19 (انظر 1). أخصائيو الأوبئة في جميع أنحاء العالم، يقومون بوضع تنبؤات قصيرة وطويلة الأمد كوسيلة للإستعداد، وربما للتخفيف من انتشار وتأثير فيروس سارس-كوف-2، وهو الفيروس المسبب لكوفيد-19. على الرغم من أن تنبؤاتهم وجداولهم الزمنية متباينة، وافق المنمذجون على أمرين: كوفيد-19 باق معنا، والمستقبل يعتمد على الكثير من المجاهيل، بما في ذلك ما إذا كان الناس سيطورون مناعة دائمة ضد الفيروس، سواء أكانت موسمية تؤثر على انتشاره – وربما ما هو الأهم – الخيارات التي تتخذها الحكومات والناس. “الكثير من الأماكن فتحت، و الكثير من الأماكن لا زالت مغلقة. نحن لا نعرف بالفعل حتى الآن ما سيحدث” ، بحسب ما قالت روزاليند ايغو Rosalind Eggo وهي منمذجة للأمراض المعدية في كلية لندن للهاييجين (الممارسات الصحية) و الطب الاستوائي (LSHTM).
“المستقبل سوف يعتمد كثيرا على كيف يُستأنف الاختلاط الاجتماعي ، و على نوع الوقايات التي سنتخذها” ، بحسب ما يقول جوزيف وو Wu منمذج الأمراض في جامعة هونغ كونغ. آخر النماذج والأدلة من نجاح الإغلاقات تشير إلى أن التغييرات السلوكية قد تقلل من انتشار كوفيد-19 إذا ما امتثل معظم الناس، و ليس بالضرورة كلهم.
في الأسبوع الماضي ، تجاوز عدد الإصابات المؤكدة (بكوفيذ-19) 15 مليون اصابة على مستوى العالم ، وحوالي 650 ألف حالة وفاة. يقول يوناتان غراد Yonatan Grad ، اخصائي الأوبئة في كلية هارفارد تي إتش تشان للصحة العامة في بوسطن في ولاية ماساتشوستس ، عمليات الإغلاق تتراجع في العديد من الدول ، مما دفع ببعض الناس إلى افتراض أن الجائحة قد انتهت. “لكن ليست هذه هي المشكلة. نحن باقون مع الجائحة لمدة طويلة”.
إذا استمرت المناعة ضد الفيروس أقل من سنة ، على سبيل المثال ، على غرار الفيروسات التاجية البشرية الأخرى المنتشرة ، فقد يكون هناك ارتفاع سنوي في الإصابات بكوفيد-19 حتى عام 2025 وما بعده. هنا ، مجلة نتشر Nature تستكشف ما يقوله العلم عن الأشهر والسنوات القادمة.
ماذا سيحدث في المستقبل القريب؟
لا تتطور الجائحة بنفس الطريقة من بلد إلى آخر. دول مثل الصين ونيوزيلندا ورواندا وصلت إلى مستوى منخفض من الحالات – بعد إغلاقات متفاوتة المدة – وقامت بتخفيف القيود في حين ظلت هذه الدول تقوم بمراقبة تأجج المرض. في دول أخرى ، كالولايات المتحدة والبرازيل ، تتزايد الحالات بسرعة بعد أن رفعت الحكومتان عمليات الإغلاق بسرعة أو لم تُفعّل عمليات الإغلاق قط في عموم البلاد.
المجموعة الأخيرة لديها منمذجون قلقون للغاية. في جنوب إفريقيا ، التي تحتل الآن المرتبة الخامسة في العالم من حيث إجمالي حالات الإصابة بكوفيد-19 ، يقدر اتحاد المنمذجين ( 2 ) أن البلاد يمكن أن تتوقع ذروة إصابات في أغسطس أو سبتمبر، 2020 ، بحوالي مليون حالة اصابة نشطة ، وإجمالي ما يصل إلى 13 مليون حالة مصحوبة بأعراض. بحلول أوائل نوفمبر، 2020. فيما يتعلق بموارد المستشفيات ، “نحن بالفعل فُقنا استيعابها في بعض المناطق ، لذلك أعتقد أن أفضل حالة سيناريو لدينا ليست جيدة” ، كما تقول جولييت بوليام Juliet Pulliam ، مديرة مركز جنوب إفريقيا للنمذجة والتحليل الوبائي في جامعة ستيلينبوش Stellenbosch.
لكن هناك أخبار تبعث على الأمل في حين يُخفف من حالة الإغلاق. تشير الدلائل الأولى إلى أن التغير في السلوكيات الشخصية ، كغسل اليدين وارتداء الكمامات، مستمرة إلى ما بعد الإغلاق الصارم ، مما يساعد على وقف نوبة العدوى. في التقرير (3) الصادر في يونيو 2020 ، وجد فريق في مركز الأبحاث الطبية MRC لتحليل الأمراض المعدية الكونية في جامعة إمبريال كوليدج لندن أنه من بين 53 دولة بدأت بالانفتاح ، لم تكن هناك زيادة كبيرة في الإصابات كما كان متوقعًا على أساس البيانات السابقة. “التغيير الذي طرأ على سلوك الناس فيما يتعلق بالكمامات وغسل اليدين والتباعد الاجتماعي لم يُقدر بما يستحق”. يقول سمير بهات Samir Bhatt ، اخصائي أوبئة في الأمراض المعدية في جامعة إمبريال كوليدج لندن وأحد مؤلفي الدراسة: “لم يكن الأمر كما كان من قبل”.
الباحثون في النقاط الساخنة للفيروسات يدرسون مدى فائدة هذه السلوكيات. في جامعة أنهيمبي مورومبي Anhembi Morumbi في ساو باولو بالبرازيل ، أجرى اخصائي البيلوجيا الحاسوبية أوسمار بينتو نيتو (Osmar Pinto Neto) وزملاؤه أكثر من 250 ألف نموذج رياضي لاستراتيجيات التباعد الاجتماعي وُصفت بأنها ثابتة أو متقطعة أو “متدرجة” – مع تقليل القيود على مراحل – جنبًا إلى جنب مع التدخلات السلوكية مثل ارتداء الكمامات وغسل اليدين.
خلص الفريق إلى أنه إذا كان 50-65٪ من الناس حذرين في الأماكن العامة ، فإن خفض إجراءات التباعد الاجتماعي كل 80 يومًا يمكن أن يساعد في منع حدوث المزيد من ذروات الإصابة بالعدوى خلال العامين المقبلين (4). يقول نيتو: “سنحتاج إلى تغيير ثقافة كيفية تفاعلنا مع الآخرين”. بشكل عام ، من الجيد أنه حتى بدون فحص أو لقاح ، يمكن للسلوكيات أن تحدث فرقًا كبيرًا في انتقال المرض ، كما يضيف.
منمذج الأمراض المعدية يورغ ڤيلاسكو هيرنانديز (Hernández) من الجامعة الوطنية المستقلة في المكسيك في جوريكيلا وزملاؤه درسوا أيضًا المفاضلة بين عمليات الإغلاق والحماية الشخصية. ووجدوا أنه لو التزم 70٪ من سكان المكسيك بالإجراءات الشخصية كغسل اليدين وارتداء الكمامات بعد الإغلاق الطوعي الذي بدأ في أواخر مارس 2020 ، فإن تفشي المرض في البلاد سينخفض بعد أن بلغ ذروته في أواخر مايو 2020 أو أوائل يونيو (5). ومع ذلك ، رفعت الحكومة إجراءات الإغلاق في 1 يونيو 2020 وبدلاً من الانخفاض ، تسطح العدد المرتفع لوفيات كوفيد-19 الأسبوعية. يعتقد فريق ڤيلاسكو -هيرنانديز (Velasco-Hernández) أن العطلتين العامتين كانتا بمثابة حدثين للإنتشار الفائق للعدوى ، مما تسبب في ارتفاع معدلات الإصابة قبل أن ترفع الحكومة القيود (6).
في المناطق حيث يبدو كوفيد-19 متجهًا نحو الانخفاض، يقول الباحثون أن أفضل مقاربة هي المراقبة الدقيقة عن طريق فحص وعزل الحالات الجديدة وتعقب اختلاطها. هذه هي الحالة في هونغ كونغ، على سبيل المثال: “نحن نجري تجارب، ونراقب ونتكيف ببطء” ، كما يقول وو Wu وقال أنه يتوقع أن الإستراتيجية ستمنع عودة كبيرة للعدوى من جديد – ما لم تجلب حركة النقل الجوية [بين البلدان] عددًا كبير من حالات الاصابة [الجديدة].
ولكن ما هو مقدار تتبع الاختلاط والعزل المطلوب بالضبط لإحتواء تفشي المرض بنحو فعال؟ تحليل (7) من قبل مركز النمذجة الرياضية للأمراض المعدية، قام فريق كوفيد-19 العامل في LSHTM بمحاكاة جديدة لفاشيات أمراض معدية مختلفة ، بدءًا من 5، أو 20 أو 40 حالة مستحدثة. خلص الفريق إلى أن تتبع الاختلاط يجب أن يكون سريعًا وواسع النطاق – تتبع 80٪ من مجموع الاختلاطات في غضون أيام قليلة – في الحد من التفشي. فريق البحث حاليًا يقوم بتقييم فعالية تتبع الاختلاط الرقمي وما مقدار المدة الممكنة للإستمرار في إبقاء الأشخاص المعرضين للفيروس في الحجر الصحي، تقول المؤلفة المشاركة إيغو: “إيجاد التوازن بين استراتيجية ما يمكن أن يتحمله الناس وإستراتيجية احتواء التفشي، هو المهم بالفعل”.
قد يكون من شبه المستحيل تتبع 80٪ من المخالطين في المناطق التي لا تزال تعاني من الآلاف الإصابات الجديدة أسبوعياً – والأسوأ من ذلك ، من المرجح أن يكون أعلى أعداد الحالات أقل من الواقع. تشير ورقة بحثية ما قبل الطبع (1) التي اصدرها فريق بحثي من معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا (MIT) في كامبريدج في شهر يونيو 2020 تحتوي تحليل بيانات لفحوصات كوفيد-19 من 84 دولة إلى أن الإصابات في جميع أنحاء العالم أعلى ب 12 مرة وأن الوفيات أعلى بنسبة 50٪ مما تم الإبلاغ عنه رسميًا (انظر “التنبؤ بالحالات والوفيات”). “هناك العديد من الحالات أكثر مما تشير إليه البيانات. ونتيجة لذلك ، هناك خطر عال للعدوى مما قد يعتقده الناس”، كما يقول جون ستيرمان ، المؤلف المشارك للدراسة ومدير مجموعة MIT System Dynamics Group.
في الوقت الحالي ، يجب أن تستمر جهود التخفيف من انتشار العدوى ، كالتباعد الاجتماعي ، لأطول فترة ممكنة لتجنب تفشٍ ثانٍ للمرض ، كما يقول بهات (Bhatt): “أي ، حتى أشهر الشتاء ، حيث تصبح الأمور أكثر خطورة مرة أخرى”.
ماذا سيحدث عندما يبرد الجو؟
من الواضح الآن أن الصيف لا يوقف الفيروس بشكل موحد [في كل البلدان] ، لكن الطقس الحار قد يسهل احتواءه في المناطق المعتدلة. وفي المناطق التي ستصبح أكثر برودة في النصف الثاني من عام 2020 ، يعتقد الخبراء أنه من المحتمل أن تكون هناك زيادة في انتقال العدوى.
العديد من فيروسات الجهاز التنفسي البشرية – الإنفلونزا وفيروسات كورونا البشرية الأخرى والفيروس المخلوي syncytial التنفسي (RSV) – تتبع التذبذبات الموسمية التي تؤدي إلى فاشيات الشتاء ، لذلك من المحتمل أن يحذو فيروس سارس-كوف-2 حذوها، كما تقول أكيكو إيواساكي (Akiko Iwasaki) ، اخصائية المناعة في كلية الطب بجامعة ييل في نيو هيڤن ، في ولاية كونيتيكت: “أتوقع أن يكون معدل الإصابة بفيروس سارس-كوف-2 ، وكذلك نتيجة المرض المحتملة، أسوأ في فصل الشتاء”. تشير الدلائل إلى أن الهواء الشتوي الجاف يحسن من استقرار وانتقال فيروسات الجهاز التنفسي (8)، وقد يضعف مناعة مجرى التنفس (الجهاز التنفسي) باستنشاق الهواء الجاف ، كما تضيف.
بالإضافة إلى ذلك ، في الطقس الأكثر برودة ، من المرجح أن يبقى الناس في منازلهم ، حيث يشكل انتقال الفيروس عبر الرذاذ خطرًا كبيرًا ، كما يقول ريتشارد نيهر ، أخصائي البيلوجيا الحاسوبية في جامعة بازل في سويسرا. تُظهر عمليات المحاكاة التي أجرتها مجموعة نيهر (Neher) أنه من المرجح أن يؤثر التباين الموسمي على انتشار الفيروس وقد يجعل احتواء الفيروس في نصف الكرة الشمالي هذا الشتاء أكثر صعوبة (9).
في المستقبل ، يمكن أن تأتي فاشيات سارس-كوف-2 على شكل موجات في كل شتاء. هذا الخطر على البالغين الذين أصيبوا بكوفيد-19 بالفعل يمكن خفضه، كما هو الحال مع الأنفلونزا ، لكن ذلك سيعتمد على مدى سرعة تلاشي المناعة ضد هذا الفيروس التاجي ، كما يقول نيهر. علاوة على ذلك ، فإن التوليفة بين كوفيد-19 والإنفلونزا والفيروس المخلوي التنفسي RSV في الخريف والشتاء قد يمثل تحديًا ، كما يقول ڤيلاسكو هيرنانديز ، الذي يعد نموذجًا لكيف تتفاعل هذه الفيروسات.
لا يزال من غير المعروف ما إذا كانت الإصابة بفيروسات كورونا البشرية الأخرى يمكن أن توفر أي حماية ضد فيروس سارس-كوف-2. في تجربة زرع الخلايا التي تضم فيروس سارس-كوف-2 وفيروسات سارس-كوف ذات العلاقة الوثيقة جدًا بها ، قد ترتبط الأجسام المضادة من أحد الفيروسات التاجية بالفيروس التاجي الآخر ، لكنها لم تعطله أو تحيده.
للقضاء على الجائحة ، يجب إما القضاء على الفيروس في جميع أنحاء العالم – والذي يتفق معظم العلماء على أنه شبه مستحيل بسبب مدى انتشاره – أو على الناس أن يراكموا مناعة كافية من خلال العدوى أو اللقاح. تشير التقديرات إلى أن 55-80٪ من السكان يجب أن يكونوا محصنين حتى تحدث تلك المناعة ، وذلك بحسب البلد (11).
لسوء الحظ ، تشير الدراسات الاستقصائية الأولى إلى أن الطريق ما زال طويلاً. التقديرات من فحوصات الأجسام المضادة – التي تكشف ما إذا كان شخص ما قد أُصيب بالفيروس وأنتج أجسامًا مضادة له – تشير إلى أن نسبة صغيرة فقط من الناس قد أصيبوا ، وأن نمذجة المرض تدعم تلك النتائج. معدل الإصابة التي حسبتها دراسة أُجريت على 11 دولة أوروبية كانت 3-4٪ حتى 4 مايو 2020 (انظر 12) ، مستنتجةً ذلك من البيانات الخاصة بنسبة العدوى إلى الوفيات ، وكم عدد الوفيات التي حدثت. في الولايات المتحدة ، حيث كان هناك أكثر من 150 ألف حالة وفاة بسبب كوفيد-19 ، وجدت دراسة استقصائية لآلاف عينات مصل الدم ، بتنسيق من المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها ، أن انتشار الأجسام المضادة يتراوح من 1٪ إلى 6.9٪ ، بحسب المكان (13).
ماذا سيحدث في عام 2021 وما بعده؟
سيعتمد مسار الجائحة العام المقبل بشكل كبير على وصول اللقاح ، وعلى المدة التي يظل فيها الجهاز المناعي وقائيًا بعد التطعيم أو التعافي من العدوى. توفر العديد من لقاحات المناعة لعقود – كاللقاحات ضد الحصبة أو شلل الأطفال – في حين أن البعض الآخر من اللقاحات ، بما في ذلك لقاحات السعال الديكي والإنفلونزا ، يتلاشى بمرور الزمن. وبالمثل ، فإن بعض أنواع العدوى الفيروسية تؤدي إلى مناعة دائمة ، والبعض الآخر تؤدي إلى استجابة عابرة (مؤقتة) بشكل أكثر. كتب غراد ، واخصائي الأوبئة في جامعة هارفرد مارك ليبسيتش وزملاؤه في ورقة بحثية نشرت في مايو 2020 (انظر 14) : “سيعتمد إجمالي حدوث فيروس سارس-كوف-2 حتى عام 2025 بشكل حاسم على مدة المناعة هذه”.
لا يعرف الباحثون سوى القليل حتى الآن عن المدة التي تستمر فيها المناعة ضد فيروس سارس- كوف-2. وجدت إحدى الدراسات (15) التي أجريت على المرضى المتعافين أن الأجسام المضادة المُسْتَعدِلة / الُمحيّدة (neutralizing) استمرت لمدة تصل إلى 40 يومًا بعد بدء العدوى ؛ تشير العديد من الدراسات الأخرى إلى أن مستويات الأجسام المضادة [في الدم] تتضاءل بعد أسابيع أو شهور. إذا اتبع كوفيد-19 نمطًا مشابهًا لنمط سارس ، فقد تستمر الأجسام المضادة عند مستوى مرتفع لمدة 5 أشهر ، مع انخفاض بطيء على مدى 2-3 سنوات (16). ومع ذلك ، فإن إنتاج الأجسام المضادة ليس هو الشكل الوحيد للحصانة المناعية ؛ خلايا بائية ذاكرة (للتعريف، راجع 17) وخلايا تائية ذاكرة (للتعريف، راجع 18) أيضًا ضد الإصابات المستقبلية بالفيروس ، ولا يُعرف سوى القليل حتى الآن عن دورها في مكافحة عدوى فيروس سارس-كوف-2. للحصول على إجابة واضحة عن المناعة ، سيحتاج الباحثون إلى متابعة عدد كبير من الأشخاص على مدى فترة طويلة ، كما يقول مايكل أوسترهولم (Osterholm)، مدير مركز أبحاث وتشريعات الأمراض المعدية (CIDRAP) في جامعة مينيسوتا في مينيابوليس: “علينا فقط أن ننتظر”.
إذا استمرت العدوى في الارتفاع بسرعة بدون لقاح أو مناعة دائمة ، “فسنرى انتشارًا واسعًا ومنتظمًا للفيروس” ، كما يقول غراد. تقول بوليام (Pulliam) إنه في هذه الحالة، سيصبح الفيروس متوطنًا (endemic) ، “وسيكون ذلك مؤلمًا بالفعل” ، وهو أمر لا يمكن تصوره: الملاريا ، وهو مرض يمكن الوقاية منه وعلاجه ، تقتل أكثر من 400 ألف شخص كل عام. يقول بهات: “سيناريوهات الحالة الأسوأ هذه تحدث في العديد من الدول التي تعاني من أمراض يمكن الوقاية منها، وتسبب بالفعل خسائر جسيمة في الأرواح”.
إذا كان الفيروس يحث على مناعة قصيرة المدى – على غرار اثنين من الفيروسات التاجية البشرية الأخرى ، فيروس OC43 و فيروس HKU1 ، حيث تستمر المناعة ضدهما حوالي 40 أسبوعًا – فقد يصاب الناس مرة أخرى وقد يكون هناك تفشي بشكل سنوي، كما يوحي بذلك فريق هارفارد. تقرير CIDRAP التكميلي (19) ، مستند إلى اتجاهات محصلة من ثمان من جوائح إنفلونزا كونية ، يشير إلى نشاط كبير لـكوقيد-19 لمدة 18-24 شهرًا قادمة على الأقل ، إمّا في سلسلة من مستويات الذروة أو المستويات الدنيا المتضائلة تدريجيًا، أو “تزداد حدة انتقاله المستمرة والتدريجية والبطيئة” بدون نمط نوبات واضح. ومع ذلك ، تظل هذه السيناريوهات مجرد تخمينات ، لأن نمط الجائحة هذا لم يتبع حتى الآن نمط جائحة الأنفلونزا ، كما يقول أوسترهولم. “نحن نعيش جائحة فيروس كورونا التي ليس لدينا سوابق مثلها”.
الاحتمال الآخر هو أن المناعة ضد فيروس سارس-كوف-2 دائمة. في هذه الحالة ، حتى بدون لقاح ، بعد هذه الفاشية التي اكتسحت العالم من الممكن أن يُنهك الفيروس نفسه ويختفي بحلول عام 2021. ومع ذلك ، إذا كان مستوى المناعة معتدل ، ومستمرة لحوالي عامين ، فقد يبدو الأمر كما لو أن الفيروس قد اختفى ، لكنه قد يعود فجأة مرة أخرى في أواخر عام 2024.
ومع ذلك ، فإن هذه التوقعات لا تأخذ في الاعتبار تطوير لقاحات فعالة. يقول ڤيلاسكو هيرنانديز إنه من غير المحتمل ألا يكون هناك لقاح أبدًا ، نظرًا للجهد الهائل والمال المتدفق في هذا الميدان وحقيقة أن بعض اللقاحات المرشحة تم اختبارها بالفعل على البشر. وضعت منظمة الصحة العالمية قائمة من 26 لقاحًا من لقاحات كوفيد-19 قيد التجارب على البشر حاليًا ، 12 منها قيد تجارب المرحلة الثانية وستة منها في المرحلة الثالثة. حتى اللقاح الذي يوفر مناعة غير كاملة من شأنه أن يساعد في تقليل شدة المرض ومنع التنويم في المستشفيات ، كما يقول وو Wu. ومع ذلك ، سيستغرق انتاج لقاح ناجح وتوزيعه شهورًا.
لن يتأثر العالم بشكل متساوٍ بـكوفيد-19. تقول إيغو إن المناطق التي يقطنها كبار السن قد تشهد حالات أكثر بشكل غير متناسب في مراحل لاحقة من الحائحة. يشير نموذج رياضي من فريقها ، نُشر في يونيو (20) واستند إلى بيانات من ست دول، إلى أن القابلية للإصابة بالعدوى لدى الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا تقارب نصف كبار السن.
هناك شيء واحد تشترك فيه كل دولة ومدينة ومجتمع تأثر بالجائحة. تقول بوليام: “ما زلنا لا نعرف الكثير عن هذا الفيروس”. “إلى أن نحصل على بيانات أفضل ، سيكون لدينا قدر كبير من عدم اليقين”.
مصادر من داخل وخارج النص:
1-https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3635047
2- https://go.nature.com/31jkaws
3- http://spiral.imperial.ac.uk/handle/10044/1/79643
4- https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1386653220301827
5- https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025556420300596
6- http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.07.23.20161026
7-https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30074-7/fulltext
8- https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-virology-012420-022445
9- https://smw.ch/article/doi/smw.2020.20224
10-https://www.cell.com/cell-reports/retrieve/pii/S2211124720307026?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS2211124720307026%3Fshowall%3Dtrue
11-https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30154-7/fulltext
12-https://www.nature.com/articles/s41586-020-2405-7
13- https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2768834
14- https://science.sciencemag.org/content/368/6493/860
15- https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa344/5812996
16-https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/13/10/07-0576_article
17 https://ar.wikipedia.org/wiki/خلية_بي_ذاكرة
18- https://ar.wikipedia.org/wiki/خلية_تي_ذاكرة
19- https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/13/10/07-0576_article
20- http://www.nature.com/articles/s41591-020-0962-9