إزالة العصب الكلوي – بقلم الدكتورة علوية آل السيد ناصر الخضراوي

إزالة العصب الكلوي هو إجراء طفيف التوغل لعلاج ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم المرتفع) الذي لم يتحسن مع العلاجات الأخرى. ويسمى هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم بارتفاع ضغط الدم المقاوم (بن ميدسين، ٢٠٢٤).

يمكن اعتبار ارتفاع ضغط الدم المقاوم عندما يكون الضغط الانقباضي ١٤٠ ملم زئبق أو أكثر أو الضغط الانبساطي فوق ٩٠ ملم زئبق، مع القياس الصحيح على ثلاث مناسبات مختلفه بفارق لا يقل عن أسبوعين. ويجب أن يتضمن نظام العلاج ثلاثة أدوية بجرعاتها القصوى: مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاجب مستقبلات الأنجيوتنسين الثاني، ومدر للبول، ومثبط قنوات الكالسيوم من نوع ديهيدروبيريدين (شميدر وآخرون، ٢٠٢٣).

ويمكن استخدام إجراء إزالة العصب الكلوي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم غير المسيطر عليه، أو الذين لا يتحملون الأدوية أو الغير قادرين أو الغير راغبين في الالتزام بنظم الأدوية مدى الحياة، وقد يكون إزالة العصب الكلوي خيارًا مهمًا لتحسين الرعاية. وايضا، يمكن استخدام هذه التقنية كمكمل للعلاج الدوائي وتعديلات نمط الحياة (ماركوسون وآخرون، ٢٠٢٣).

وفي العشرينيات والثلاثينيات من القرن الماضي، استخدم الأطباء لأول مرة إجراءً جراحيًا يسمى استئصال العصب الحشوي لقطع الأعصاب في الشرايين الكلوية. وكان هذا علاجًا شائعًا لارتفاع ضغط الدم في ذلك الوقت، وكان معروفًا أنه يقلل من معدل الوفيات مقارنة بعدم علاج ارتفاع ضغط الدم (فنجلر، ٢٠٢٢).

وفي بداية القرن الحادي والعشرين، تم تطوير استئصال الأعصاب الكلوية بالتدخل القسطري وفقًا لنفس المبادئ التي يتبعها النهج الجراحي. وجاء هذا استجابةً لٳرتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم المقاوم عالميا، وكمكمل للعلاجات الدوائية المتعددة التي غالبًا ما تكون غير فعالة لارتفاع ضغط الدم المقاوم (فنجلر، ٢٠٢٢).

ان مبدأ استخدام إجراء استئصال الأعصاب الكلوية هو تقليل ضغط الدم من خلال استهداف الجهاز العصبي الودي (الشكل ١)، الذي يلعب دورًا رئيسيًا في رفع ضغط الدم، فالجهاز العصبي الودي يساعد في تنظيم ضغط الدم. وهناك نوعان من الألياف العصبية الودية حول الشرايين الكلوية: الأعصاب الواردة (الحسية) والأعصاب الصادرة (الحركية).

الأعصاب الواردة ترسل إشارات من الكلى إلى الدماغ، خاصةً استجابةً لإصابة الكلى. وتزيد هذه الإشارات من النشاط الودي المركزي، مما يؤدي إلى رفع ضغط الدم. بينما الأعصاب الصادرة تنقل إشارات من الدماغ إلى الكلى فتزيد من إفراز الرينين، وامتصاص الصوديوم، وتتسبب في تضييق الأوعية الدموية في الكلى، مما يقلل من تدفق الدم. وعن طريق تقليل الإشارات العصبية الودية إلى الكلى، يمكن خفض ضغط الدم.

ومن هنا طور الباحثون طرقًا جديدة لتعطيل الأعصاب الودية حول الشرايين الكلوية دون الحاجة إلى جراحة كبيرة (روبسانثيسوك، وآخرون، ٢٠٢٣).

هناك عدة تقنيات مستخدمه لاستئصال الأعصاب الكلوية منها: نظام إزالة التعصيب الكلوي دوامة التماثْل من ميدترونيك، ونظام إزالة التعصيب الكلوي بالموجات فوق الصوتية من بارادايز، واستئصال الأعصاب الكلوية باستخدام الكحول (مثل محلول استئصال). وتمت الموافقة مؤخرًا على نظامي إزالة التعصيب الكلوي دوامة التماثْل من ميدترونيك، ونظام إزالة التعصيب الكلوي بالموجات فوق الصوتية من بارادايز من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم (فونجباتاناسين وأدو، ٢٠٢٤).

ويتكون نظام إزالة التعصيب الكلوي دوامة التماثل من ميدترونيك من جزئين رئيسيين: قسطرة مرنة متعددة الأقطاب ومولد ترددات راديوية. وتُستخدم القسطرة للوصول إلى جدار الشريان الكلوي، ويقوم المولد بإرسال نبضات طاقة منخفضة القوة ومُتحكم بها.

وتبدأ العملية بشق صغير في منطقة الفخذ لإدخال القسطرة في الشريان الفخذي، وبإرشاد من التنظير الفلوري، يتم توجيه القسطرة إلى الشريان الكلوي (الشكل ٢) حيث يتم توصيل طاقة الترددات الراديوية. تعمل هذه النبضات على استئصال الأعصاب الودية الكلوية في مواقع متعددة مما يقلل من نشاط الأعصاب ويخفض ضغط الدم. ويتم العلاج على كلا الكليتين في نفس الجلسة (كومار و لوشاك،٢٠٢٢).

يستخدم نظام استئصال الأعصاب الكلوية بالأمواج فوق الصوتية من بارادايز طاقة الموجات فوق الصوتية لاستهداف الأعصاب المؤدية إلى الكلى (الأعصاب الودية الكلوية) (الشكل ٣). ويتم إدخال قسطرة في الشريان الفخذي من خلال شق صغير في منطقة الفخذ ويُرسل مولد الموجات فوق الصوتية الخارجي إشارة كهربائية إلى طرف القسطرة، حيث يقوم محول الطاقة بتحويل الإشارة إلى اهتزازات فوق صوتية، يؤدي ذلك إلى تسخين الأنسجة المحيطة بالأعصاب مع حماية الشريان، وتدمير كمية خاضعة للرقابة من الأنسجة لتعطيل نشاط العصب وخفض ضغط الدم (إدارة الغذاء والدواء، ٢٠٢٤).

ٳن المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم لديهم خطر مرتفع للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ويظهرون معدلات أعلى بكثير من السكتة الدماغية والنوبات القلبية وغيرها من أمراض القلب والأوعية الدموية (فنجلر، ٢٠٢٢).

ويعتبر إجراء ٳزالة الأعصاب الكلوية آمنًا وفعالًا مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات. وإلى جانب تطبيقه لعلاج ارتفاع ضغط الدم فإن استئصال الأعصاب الكلوية لديه تطبيقات محتملة في العديد من أمراض القلب، مثل الرجفان الأذيني، وإدارة حالات قصور القلب. وايضا، تشمل التطبيقات غير القلبية لٳزالة الأعصاب الكلوية تقليل شدة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، والتغلب على مقاومة الأنسولين، وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة (جويال وآخرون، ٢ْ٠٢٤).

المصادر:

1. Kumar D, Loshak H. (2022). Renal Denervation for People with Hypertension. CADTH Horizon Scan [Internet]. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2(1);5. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK595358/
2. Fengler, K. (2022). Renal Denervation for Resistant Hypertension: A Concise Update on Treatment Options and the Latest Clinical Evidence. Cardiol Ther.11, 385–392. https://doi.org/10.1007/s40119-022-00275-5
3. Food and Drug Administration. (2024). Paradise Ultrasound Renal Denervation System – P220023. Retrieved from https://www.fda.gov/medical-devices/recently-approved-devices/paradise-ultrasound-renal-denervation-system-p220023#:~:text=Paradise%20Ultrasound%20Renal%20Denervation%20System%20is%20intended%20to%20reduce%20a,use%20to%20reduce%20blood%20pressure.
4. Goyal, A., Jain, H., Verma, A., Jain, J., Shamim, U., Kanagala, S.G., Motwani, J., Dey, R. C., Chunawala, Z., Sohail, A.H., Belur, A. D. (2024). The role of renal denervation in cardiology and beyond: An updated comprehensive review and future directives. Current Problems in Cardiology. 49(2); 0146-2806. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.102196
5. Marcusohn, E., Tobe, S. W., Dueck, A., & Madan, M. (2023). Renal denervation for uncontrolled hypertension. CMAJ. 195(43), E1475–E1480. https://doi.org/10.1503/cmaj.230745
6. Penn Medicine. (2024). Renal Denervation. Retrieved from https://www.pennmedicine.org/for-patients-and-visitors/find-a-program-or-service/heart-and-vascular/interventional-cardiology/peripheral-interventions/renal-denervation
7. Roubsanthisuk, W., Kunanon, S., Chattranukulchai, P. et al. (2023). Renal denervation therapy for the treatment of hypertension: a statement from the Thai Hypertension Society. Hypertens Res. 46, 898–912. https://doi.org/10.1038/s41440-022-01133-6
8. Schmieder, R., Burnier, M., East, C., Tsioufis, K., & Delaney, S. (2023). Renal Denervation: A Practical Guide for Health Professionals Managing Hypertension. Interventional Cardiology (London, England). 18, https://doi.org/10.15420/icr.2022.38
9. Thomas, G., Shishehbor, M.H., Bravo, E.L., & Nally, J.V. (2012). Renal denervation to treat resistant hypertension: Guarded optimism. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 79, 501 – 510. doi:10.3949/ccjm.79a.12040
10. Vongpatanasin, W. & Addo, T. (2024). The Next Chapter of Renal Denervation After US Food and Drug Administration Approval. Circulation. 149(10);760–763. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067983